Solicitar servicios | Request services

1. Sus datos1. Your information

Su nombre completoYour full name ¿Para quién son los servicios?Who are the services for?

TeléfonoPhone

CorreoEmail (opcionaloptional)

Código postal donde se dará el servicioZIP code where care will be provided

2. Cómo se pagarán los servicios2. How services will be paid

Nevada Medicaid Plan de Medicaid (Molina, Anthem, HPN, SilverSummit…)Medicaid plan (Molina, Anthem, HPN, SilverSummit…) Pago privadoPrivate pay No estoy seguroNot sure

4. ¿Cómo le contactamos?4. How should we contact you?

Mensaje de textoText message LlamadaPhone call CorreoEmail

Mejor día y horaBest day and time (opcionaloptional)

Website

Acepto que KinLuma Care me contacte sobre esta solicitud. Entiendo que esto no es un contrato y que los servicios empiezan solo después de verificar mi elegibilidad y firmar los documentos de admisión.I agree that KinLuma Care may contact me about this request. I understand this is not a contract and services start only after eligibility is verified and admission documents are signed.

¿Prefiere hablar? Llame o escriba al 702-238-6412. En una emergencia, llame al 911.Prefer to talk? Call or text 702-238-6412. In an emergency, call 911.

¡Solicitud recibida!Request received!

Gracias. Le contactaremos pronto por el medio que eligió.Thank you. We will contact you soon the way you chose.

Solicitar servicios de cuidado en casaRequest in-home care services

1. Sus datos1. Your information

2. Cómo se pagarán los servicios2. How services will be paid

3. ¿Con qué necesita ayuda?3. What do you need help with?

4. ¿Cómo le contactamos?4. How should we contact you?